Odma opłucnowa – przyczyny, rodzaje. Jak leczyć odmę opłucnową?

Odma opłucnowa to stan, w którym dochodzi do nagromadzenia powietrza w przestrzeni opłucnowej, czyli przestrzeni pomiędzy opłucną wewnętrzną, która przykrywa płuco, a opłucną zewnętrzną, która pokrywa ściany klatki piersiowej. Nadmiar powietrza w jamie opłucnej prowadzi do oddzielenia tych dwóch warstw, co może powodować ucisk na płuco, utrudniać jego rozprężanie się i tym samym prawidłową funkcję oddechową. Zwykle powoduje to kaszel oraz duszność. Odma opłucnowa może stanowić stan zagrażający zdrowiu i życiu. Istnieje kilka rodzajów odmy. W poniższym wpisie przedstawimy najczęstsze jej przyczyny oraz sposoby leczenia.

Odma opłucnowa – co to jest?

Odma opłucnowa, zwana również odmą płucną, płuc lub opłucnej, powstaje na skutek nagromadzenia się powietrza w jamie klatki piersiowej, a bardziej szczegółowo rzecz ujmując – w jamie opłucnej. Czym jest jama opłucnej? Otóż, płuco jest otoczone błoną surowiczą, tak zwaną opłucną. Ta składa się z kolei z 2 blaszek: opłucnej trzewnej (płucnej) i opłucnej ściennej. Opłucna trzewna przylega bezpośrednio do płuca. Opłucna ścienna wyściela jamę klatki piersiowej. Pomiędzy obiema blaszkami znajduje się jama, wypełniona płynem surowiczym, który ułatwia poruszanie się płuca względem klatki piersiowej w czasie ruchów oddechowych. Odma powstaje, kiedy w jamie opłucnej pojawi się powietrze. Powietrze może dostać się do niej wskutek uszkodzenia klatki piersiowej czy też płuca. Stan ten powoduje ucisk i utrudnia wymianę gazową, proces oddychania. Powietrze w opłucnej powoduje powstanie ciśnienia, co uniemożliwia prawidłowy wdech. W poważniejszych przypadkach, gdy odma jest duża, może dojść do zaprzestania funkcji oddechowej.

Rodzaje odmy opłucnowej. Jakie są przyczyny odmy opłucnowej?

Wyróżniamy kilka rodzajów odmy opłucnowej. Z uwagi na mechanizm powstania wymienia się:

• odmę zamkniętą;
• odmę otwartą;
• odmę prężną.

O odmie zamkniętej mówimy, gdy powietrze dostanie się do jamy opłucnej w sposób jednorazowy. Do rozwoju odmy zamkniętej może dojść w wyniku pęknięcia pęcherza rozedmowego lub też przebicia miąższu płucnego lub ściany klatki piersiowej przez ciało obce lub żebro.  Mał odma zamknięta zazwyczaj nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie. Inaczej sytuacja wygląda w przypadku odmy dużej. Wówczas konieczna jest ingerencja lekarska i usunięcie powietrza z płuca.

Odma otwarta to stan zagrożenia życia. Zwykle powstaje wskutek przebicia ściany klatki piersiowej i utworzenia rany łączącej się z jamą opłucną. W wyniku wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej płuco ulega zapadnięciu. Ponadto dochodzi do tzw. oddechu paradoksalnego – który polega na wahadłowym przemieszczaniu gazów z jednego płuca do drugiego, co w znacznym stopniu ograniczenia pojemność oddechową, powodując duszność.

Odma prężna (napięciowa, zastawkowa, wentylowa) uchodzi za najpoważniejszą odmianę odmy opłucnowej. W tym przypadku powietrze dostaje się do przestrzeni jamy opłucnej i nie może z niej wypłynąć. Przy każdym wdechu, do jamy dostają się kolejne porcje powietrza. Prowadzi to do coraz większego ucisku na płuco i strukturę serca. Jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Odmę opłucnową ze względu na przyczynę dzielimy na następujące postaci:

• samoistną;
• pourazową;
• jatrogenną.

Odma samoistna występuje bez uchwytnej przyczyny. Zwykle jest spowodowana spontanicznym pęknięciem pęcherzyków płucnych w pobliżu opłucnej lub pęknięciem pęcherza rozedmowego. Może pojawić się u osób zdrowych, jako odma pierwotna. Dotyczy to zwłaszcza młodych, szczupłych osób lub pacjentów z niektórymi chorobami płuc, palących tytoń. Gdy dotyka osób cierpiących na przewlekłe schorzenia płuc, takie jak astma czy POChP wówczas ma charakter wtórny. Odma samoistna może mieć również podłoże genetyczne.

Odma pourazowa powstaje w wyniku dostania się powietrza do jamy opłucnej w wyniku urazu klatki piersiowej.

Odma o charakterze jatrogennym powstaje w wyniku ingerencji medycznych, jak na przykład cewnikowanie żyły obojczykowej.

Poza wymienionymi podziałami, które uwzględniają różne kryteria, wyróżnia się także odmę opłucnową małą oraz dużą, ze względu na rozmiar zmian. W przypadku odmy małej odległość między ścianą klatki piersiowej a opłucną nie przekracza 2 cm, z kolei w przypadku odmy dużej mówimy o rozmiarach powyżej 2 cm.

Objawy odmy opłucnowej

Wśród charakterystycznych objawów odmy opłucnowej wymienia się:

• poszerzenie i uwypuklenie żył szyjnych;
• przyśpieszoną pracę serca;
• spłycenie oddechu;
• zwiększoną częstotliwość oddechu;
• klatkę beczkowatą – poszerzenie klatki piersiowej;
• omdlenia;
• duszność;
• kaszel;
• niepokój;
• osłabienie;
• brak drżenia głosowego;
• kłujący ból w klatce piersiowej;
• bladość skóry;
• sinicę centralną ­– sinica skóry, która powstaje wskutek niewydolności oddechowej, objawia się zasinieniem skóry głównie twarzy i szyi.

Występowanie poszczególnych objawów oraz stopień ich nasilenia zależy od rodzaju i postaci odmy. Schorzenie może również przebiegać bezobjawowo.

Jak rozpoznać odmę opłucną? Diagnostyka choroby

W najpoważniejszych i najcięższych przypadkach odmy opłucnej na właściwą diagnozę wskazują charakterystyczne objawy. Jakie badania należy wykonać by potwierdzić rozpoznanie odmy płucnej? Podstawą jest prawidłowo zebrany wywiad przeprowadzony przez lekarza, w połączeniu z badaniem fizykalnym – osłuchiwaniem klatki piersiowej. Istotnym badaniem jest RTG klatki piersiowej. Na zdjęciu u osoby zdrowej, bez odmy płucnej, powinien być widoczny tzw. „ogon komety”, czyli artefakt powstający na granicy prawidłowo przylegających blaszek opłucnej, który tym samym pozwala na wykluczenie odmy. W przypadku niejasności zleca się dodatkowo badania obrazowe, takie jak tomografię komputerową oraz USG płuc, a także EKG oraz gazometrię i pulsoksymetrię. Tomografia komputerowa jest szczególnie przydatna w przypadku pacjentów, bez wyraźnych objawów odmy, z uwagi na dużą czułość. Z kolei USG, czyli ultrasonografia płuc pozwala zauważyć skupiska powietrza. EKG, czyli elektrokardiografia serca to badanie pomocnicze, podobnie jak gazometria i pulsoksymetria. Ta pierwsza z wymienionych metod pozwala na określenie zaburzeń przewodnictwa. Dwa pozostałe badania pozwalają na określenie pH krwi i jej wysycenie gazami.

Leczenie odmy opłucnowej

Podstawowym celem leczenia odmy opłucnowej jest usunięcie powietrza z jamy opłucnej, upowietrznienie zapadniętego płuca i tym samym przywrócenie prawidłowej funkcji oddechowej. Sposób leczenia choroby zależy w dużej mierze od rodzaju i postaci odmy oraz od stopnia nasilenia objawów u chorego.

Stosuje się następujące metody leczenia, takie jak:

• nakłucia z aspiracją powietrza;
• drenaż jamy opłucnowej;
• leczenie chirurgiczne.

W przypadku odmy małej, o łagodnych objawach zaleca się odpoczynek, przyjmowanie leków przeciwbólowych, a także tlenoterapię i ćwiczenia oddechowe. Jest to tak zwane leczenie wyczekujące.

Zamknięta, samoistna odma opłucnowa zazwyczaj wchłania się samoistnie po kilku dniach. Zaleca się wdrożenie leczenia zachowawczego. Pacjent powinien ograniczyć aktywność ruchową i wykonywać ćwiczenia oddechowe, które mają na celu pokonywanie oporu podczas wydechu. Zaleca się także tlenoterapię, która pozwala na szybsze wchłonięcie się odmy. W przypadku, gdy dojdzie do rozwoju dużej odmy, może nastąpić spadnięcie ponad 25% powierzchni płuca. Wówczas zaleca się zastosowanie zabiegu, który polega na nakłuciu opłucnej i aspiracji powietrza za pomocą strzykawki. W razie braku skuteczności stosuje się drenaż opłucnej. Drenaż opłucnej pozwala na usunięcie powietrza z jamy opłucnej poprzez wprowadzenie do niej drenu i pozostawienie do całkowitego rozprężenia płuca.

Nakłucie opłucnej

Nakłucie z aspiracją powietrza stosuje się, gdy dochodzi do podopłucnowego pęknięcia pęcherzyków powietrza. Zabiegu nie wykonuje się u chorych z wysiękiem lub w przypadku obecności krwiaka. Kolejnym przeciwwskazaniem jest odma narastająca, która powoduje nasilającą się duszność. Celem zabiegu jest usunięcie zalegającego powietrza w jamie opłucnej. Metoda opiera się na nakłuciu jamy igłą i odessaniu powietrza. Nakłucie opłucnej jest zabiegiem mało inwazyjnym. Ma zastosowanie jedynie w przypadkach pierwszorazowych. Jeżeli dojdzie do nawrotu odmy płucnej, wówczas stosuje się inne metody leczenia stanu chorobowego.

Drenaż jamy opłucnowej

Drenaż jamy opłucnowej to zabieg polegający na wprowadzeniu do jamy opłucnowej drenu z systemem, który zapewnia prawidłowe ciśnienie. Pacjent wymaga znieczulenia przed zabiegiem. Dren podłącza się do systemu zbiorników, który wytwarza ujemne ciśnienie, co pozwala na stopniowe usuwanie powietrza z jamy opłucnej.

Torakotomia

W przypadku braku oczekiwanej skuteczności opisanych powyżej zabiegów, u chorych z odmą opłucnową stosuje się leczenie operacyjne. Wskazania do zabiegu obejmują między innymi nawroty odmy, niecałkowite rozprężenie płuca, pomimo zastosowania drenażu. W ramach leczenia chirurgicznego wykonuje się torakotomię. Jest to zabieg, który umożliwia dostęp do płuc i opłucnej. Podczas zabiegu dokonuje się oceny powstałych zmian patologicznych. Torakotomia ma na celu usunięcie zmienionego chorobowo miąższu płuca oraz częściowe lub całkowite usunięcie opłucnej ściennej wraz z jej zrostami, tak aby zapobiec nawrotom odmy.

Klasyczne leczenie operacyjne polega na rozcięciu klatki piersiowej, a następnie wycięciu lub podwiązaniu pęcherzy rozedmowych. To wszystko odbywa się w połączeniu z usunięciem ściennej blaszki opłucnej. Wycięcie opłucnej ściennej prowadzi do trwałego zarośnięcia jamy opłucnej. Jest to skuteczny sposób na uniemożliwienie nawrotu odmy. Inną opcją leczenia operacyjnego jest nacięcie w okolicy pachowej. Wśród korzyści wymienia się brak ingerencji w duże grupy mięśniowe, co z kolei sprawia, że zabieg jest mniej bolesny dla pacjenta zaoszczędza bólu. Najnowszą opcją leczenia operacyjnego, jest tzw. VATS – Video Associated Thoracoscopic Surgery. Metoda pozwala na usunięcie zmian w miąższu płuc i opłucnej za pomocą specjalnych, miniaturowych narzędzi wprowadzonych do klatki piersiowej przez dwa małe nacięcia.

W przypadku odmy otwartej istotne jest, aby opatrzeć ranę jałowym kompresem, w celu zablokowania dostawania się powietrza do jamy opłucnej. Następnie zaleca się zastosowanie drenażu opłucnej. W przypadku braku skuteczności leczenia wdraża się leczenie operacyjne.

Odma opłucnowa u noworodków

Odma opłucnowa najczęściej rozwija się u wcześniaków oraz noworodków z zespołem zaburzeń oddychania. Dane statystyczne wskazują, że odma płucna może dotykać 1–2% noworodków. Do rozwoju choroby u najmłodszych, dochodzi w sytuacji, gdy pierwszy oddech dziecka powoduje pęknięcie przestrzeni powietrznych. W wyniku tego powietrze przedostaje się do jamy opłucnej. Odma opłucnowa u noworodków może przebiegać bezobjawowo i ulec samoistnemu wchłonięciu. W leczeniu schorzenia u noworodków stosuje się drenaż jamy opłucnej, punkcję oraz leczenie zachowawcze.