Czym są kłykciny kończyste i jak je leczyć?

Kłykciny kończyste to rodzaj zmian skórnych wywoływanych przez wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV). Nazwa ta odnosi się także do schorzenia, którego głównym objawem jest powstawanie tego rodzaju zmian. Określa się je alternatywnie mianem brodawek płciowych lub brodawek wenerycznych (można też spotkać się z niepoprawną nazwą „brodawki kończyste”). Do zakażenia dochodzi najczęściej przez kontakty seksualne, zaś kłykciny kończyste zazwyczaj tworzą się w okolicach genitaliów. Dlatego choroba jest dość wstydliwym problemem, z którym zakażeni niechętnie zgłaszają się do lekarza. To błąd, bo kłykciny kończyste nie tylko mogą powodować wiele dolegliwości, ale też zwiększają ryzyko zakażenia partnerów seksualnych. Tymczasem chorobę stosunkowo łatwo wyleczyć, ale leczenie nie pozwala na całkowite wyeliminowanie wirusa z organizmu, ale pozwala usunąć wszystkie uciążliwe objawy.

Czym jest wirus brodawczaka ludzkiego (HPV)?

Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV, czyli human papilloma virus) należy do licznej rodziny papillomawirusów. Wywołują one różnego typu zmiany w organizmie. Niektóre z nich są onkogenne – wykazują powinowactwo do tkanki nabłonkowej, w związku z czym mogą prowadzić do niekontrolowanych podziałów komórkowych w takich obszarach, jak nabłonek szyjki macicy albo jamy ustnej. Zmiana może przybrać charakter nowotworowy.

Większość typów HPV powoduje jedynie przerost naskórka – łagodne zmiany w postaci kurzajek czy brodawek na skórze. Do typów niskiego ryzyka należą HPV 6 lub HPV 11. To właśnie one najczęściej odpowiadają za powstawanie kłykcin kończystych. Tym samym brodawki płciowe to zwykle zmiany łagodne i nieprzyczyniające się do powstawania poważniejszych schorzeń. Nie wolno ich lekceważyć. W niektórych przypadkach – np. przy znacznym osłabieniu układu immunologicznego – nawet HPV małego ryzyka mogą prowadzić do rozwoju nowotworów.

Jaka jest zachorowalność na kłykciny kończyste?

Wirus HPV jest powszechny i wysoce zakaźny. Infekcję przechodzi większość ludzi przynajmniej raz w życiu. U wielu osób jest całkowicie bezobjawowa. Tylko kilka procent zachorowań związanych z HPV skutkuje rozwojem nowotworów złośliwych. Jeśli chodzi o epidemiologię kłykcin kończystych, co roku odnotowuje się nowe zachorowania u około 0,02% populacji. Są to jednak dane szacunkowe, ponieważ wielu chorych nie pojawia się u lekarza, czego dowodzą statystyki europejskie. Zachorowalność na poziomie 0,15% populacji w skali roku świadczy jedynie o większej liczbie zgłoszonych przypadków (w związku z łatwym dostępem do służby zdrowia), a nie – większej niż w skali globalnej liczbie chorych.

Jak dochodzi do zakażenia wirusem HPV?

Infekcja HPV jest najczęstszą chorobą przenoszoną drogą płciową. Dotyczy to także kłykcin kończystych. Do większości zakażeń dochodzi podczas kontaktów seksualnych, nie tylko waginalnych, ale też oralnych czy analnych. Nie jest to jednak regułą. Choroba może przenieść się także z matki na dziecko – w czasie porodu siłami natury. Przyczyną zachorowania bywają zaniedbania higieny, np. używanie wspólnego ręcznika. Zmiany chorobowe mogą rozwijać się w jamie ustnej, zarazić się można także np. używając tych samych sztućców co chory.

Zakażeniu wirusem HPV ulegają głównie osoby dorosłe, aktywne seksualnie. Średni wiek pacjentów to 20–40 lat. Choć bezpośrednie przyczyny kłykcin kończystych związane są właśnie z aktywnością seksualną, istnieje wiele czynników sprzyjających rozwojowi choroby. Należą do nich m.in. przebyte w przeszłości infekcje płciowe (np. chlamydia albo dwoinka rzeżączki), ale przede wszystkim stany powodujące osłabienie działania układu odpornościowego, takie jak:

• zakażenie wirusem HIV, 
• terapia przeciwnowotworowa,
• palenie tytoniu.

Kłykciny kończyste to efekt nadmiernego namnażania się komórek podstawnych naskórka. Zmiany powstają w ciągu kilku miesięcy od kontaktu z osobą zakażoną. Infekcja nie musi oznaczać rozwoju charakterystycznych brodawek. U wielu osób choroba ma postać utajoną (bezobjawową). Nosiciele wirusa HPV mogą jednak zarażać swoich partnerów seksualnych, u których choroba może mieć widoczny przebieg.

Jak wyglądają kłykciny kończyste?

Zmiany skórne spowodowane infekcją HPV typu 6 lub 11 pojawiają się zwykle na narządach płciowych, w miejscach wcześniejszych otarć lub narażonych na uszkodzenia. Najpowszechniejsze postacie to, u kobiet kłykciny kończyste sromu (czyli kłykciny na wargach sromowych mniejszych i większych), pochwy (zwykle w jej przedsionku) i szyjki macicy. U mężczyzn kłykciny kończyste rozwijają się zwykle na żołędzi, napletku i trzonie prącia (rzadko – na mosznie lub w pachwinach). Częstym przypadkiem są także brodawki w okolicy odbytu, które występują u obu płci, choć częściej kłykciny przy odbycie diagnozuje się u mężczyzn. Ponadto zmiany mogą rozwinąć się na języku, wargach, na błonie śluzowej gardła lub krtani.

W początkowej fazie choroby kłykciny kończyste mają postać niewielkich, różowych, niebolesnych grudek. Zwykle mają rozmiar od 1. do 5. mm. Z czasem jednak mogą łączyć się w skupiska i gdy osiągają większe rozmiary, przyjmują barwę brunatną i ulegają stopniowemu rogowaceniu. W odróżnieniu od kłykciny płaskiej (wywołanej przez krętek blady w przebiegu kiły), rozwinięta kłykcina kończysta ma tzw. postać egzofityczną. Stanowi kalafiorowaty wykwit z nitkowatymi wypustkami wyrastający ponad poziom tkanek go otaczających. 

Zmiany skórne spowodowane infekcją HPV początkowo nie dają żadnych uciążliwych objawów. Kłykciny kończyste często pozostają w związku z tym niezauważone przez wiele tygodni. Z czasem jednak mogą zacząć powodować świąd, pieczenie, a nawet ból podczas stosunku, oddawania moczu czy stolca. Zdarza się także, że dochodzi do wysięku ze zmian, który wiąże się z nieprzyjemnym zapachem. Jednocześnie każde przerwanie ciągłości naskórka w obszarze kłykcin kończystych tworzy wrota dla wtórnej infekcji. 

Możliwe powikłania kłykcin kończystych

Kłykciny kończyste zwykle ustępują dzięki leczeniu (często samoistnie), nie powodując żadnych powikłań. Ich przebieg może ograniczać się do powstania nieestetycznej zmiany w okolicach intymnych. Mimo to nawet łagodne objawy kłykcin kończystych stają się zwykle poważnym problemem. Choroba może znacząco obniżyć jakość życia. Wpływa negatywnie na aktywność seksualną, wywołuje poczucie winy i wstydu. Wielu pacjentów przeżywa też niepokój związany w ewentualnym wpływem choroby na ich sprawność seksualną, płodność czy ogólny stan zdrowia. Kłykciny kończyste nie muszą, ale mogą być uciążliwe, a nawet niebezpieczne.

Zdarza się, że w kłykcinach kończystych rozwijają się stany zapalne, które mogą stać się co najmniej przyczyną dolegliwości utrudniających codzienne funkcjonowanie, a niekiedy prowadzą do poważniejszych chorób. W przypadku współwystępowania u jednej osoby różnych podtypów HPV oraz czynników sprzyjających zachorowaniu istnieje nawet ryzyko zezłośliwienia wykwitu. Dlatego najmniejsza zmiana w jego obrębie (krwawienie, nietypowy wygląd) to wskazanie do podjęcia leczenia kłykcin, z uwzględnieniem biopsji i badania histopatologicznego. 

Na czym polega diagnostyka kłykcin kończystych?

W przypadku podejrzenia zakażenia HPV diagnostykę można wykonać jeszcze przed wystąpieniem zmian skórnych. Obecność wirusa może potwierdzić test genetyczny (PCR). Niepozostawiające wątpliwości rozpoznanie jest pomocne o tyle, że pozwala podjąć leczenie kłykcin kończystych w bardzo wczesnym stadium, kiedy jest to najmniej skomplikowane.

Jeśli doszło do rozwoju kłykcin kończystych, a ich wygląd jest jednoznaczny, doświadczony wenerolog jest w stanie postawić diagnozę, bazując jedyne na oględzinach. U kobiet dodatkowo wskazane jest wykonanie badania ginekologicznego połączonego z cytologią i kolposkopią. Pozwala na wykrycie ewentualnych zmian w pochwie i szyjce macicy.

Jeśli zmiany są niespecyficzne, niezbędne jest rozpoznanie różnicowe. Wykwity skórne wywołane HPV 6 lub 11 mogą być bardzo podobne do kłykcin płaskich, brodawek łojotokowych, liszaja płaskiego, mięczaka zakaźnego czy włókniaków miękkich. Dlatego w niektórych przypadkach diagnoza kłykcin kończystych musi objąć badanie histopatologiczne (pobranie fragmentu zmiany, by zbadać go pod mikroskopem).

Wskazane jest, aby pacjenci, u których zdiagnozowano kłykciny kończyste, wykonali badania przesiewowe w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową. Choć nie jest to regułą, infekcja HPV może iść w parze z zakażeniem HIV, wirusem zapalenia wątroby typu B lub C, kiłą, rzeżączką czy chlamydiozą. Badaniu powinni zostać poddani także partnerzy seksualni chorego.

Farmakologiczne metody leczenia kłykcin kończystych

U około 70–80% objawy zakażenia HPV w ciągu 1–2 lat od chwili ich wystąpienia mogą zostać zniesione siłami obronnymi organizmu. Nie ma jednak potrzeby narażania się na tak długi dyskomfort, ponieważ istnieją liczne metody leczenia takich zmian jak kłykciny kończyste. Należy mieć przy tym świadomość, że jak dotąd nie wynaleziono leku na HPV. Zlikwidowanie wykwitów skórnych nie oznacza całkowitego usunięcia wirusa z organizmu – może on latami pozostawać w fazie latencji i ujawnić się w sprzyjających mu okolicznościach, np. wówczas, gdy u nosiciela dojdzie do znacznego spadku odporności. Innymi słowy, kłykciny kończyste to choroba, która może nawracać.

W przypadku wczesnego etapu rozwoju zmian zwykle dostateczną skuteczność wykazują farmakologiczne metody leczenia. Polegają głównie na miejscowym stosowaniu maści i kremów zawierających takie substancje czynne jak imikwimod, podofilotoksyna, kwas trójchlorooctowy (trichloroacetic acid – TCA), synekatechina czy wodorotlenk potasu. Związki te zapobiegają namnażaniu się wirusa HPV i wzmacniają odpowiedź immunologiczną organizmu. Większość z preparatów przeznaczonych do leczenia kłykcin kończystych pacjenci mogą stosować samodzielnie, co zwiększa komfort terapii trwającej nawet kilkanaście tygodni.

Leczenie kłykcin metodami zabiegowymi

W przypadku zaawansowanych zmian leczenie farmakologiczne stosuje się pomocniczo. Przerośnięte kłykciny kończyste usuwa się z pomocą jednej z możliwych procedur chirurgicznych, do których należą:

• łyżeczkowanie lub wycięcie chirurgiczne (tradycyjne metody mechaniczne),
• elektrokoagulacja (z wykorzystaniem prądu zmiennego)
• krioterapia (wymrażania zmiany z użyciem ciekłego azotu),
• laseroterapia (z użyciem lasera CO2)
• terapia fotodynamiczna (z wykorzystaniem promieniowania UV).

Terapia zwykle wymaga serii zabiegów. Wybór metody należy do decyzji lekarza. Podyktowany jest wielkością, umiejscowieniem i charakterem zmiany.

Zabiegi chirurgiczne – podobnie jak farmakologiczne metody leczenia kłykcin kończystych – obarczone są ryzykiem nawrotu choroby, który zdarza się u około 20–30% pacjentów. Dają jednak satysfakcjonujące rezultaty, ponieważ pozwalają nie tylko na dokładne usunięcie rozległych zmian, ale i takich, które znajdują się w trudno dostępnych miejscach np. w kanale odbytu.

Czy można zaszczepić się przeciw wirusom HPV?

Tak jak w przypadku każdej choroby, rozwojowi kłykcin kończystych łatwiej jest zapobiegać niż je leczyć. Choć nie ma sposobu na to, by trwale wyeliminować HPV z organizmu, można przeciwdziałać zakażeniu. Najefektywniejszą metodą są szczepienia przeciw najpopularniejszym typom HPV. Chronią nie tylko przed kłykcinami kończystymi, ale przede wszystkim przed poważnymi schorzeniami takimi jak rak szyjki macicy czy odbytu. Szacuje się, że po szczepieniu ryzyko nowotworu zmniejsza się nawet o 90%!

W Polsce dostępnych jest kilka szczepionek przeciw HPV. Przed typami 6 i 11
wirusa – odpowiedzialnymi za powstawanie kłykcin kończystych – chroni 4-składnikowy Gardasil (wcześniej – Silgard) oraz 9-składnikowy Gardasil 9. Niestety, w kraju nie obowiązuje obecnie powszechny program szczepień przeciwko HPV. Można wykonać je we własnym zakresie, pamiętając, że tego rodzaju profilaktyka najskuteczniejsza jest u młodych osób, które nie podjęły jeszcze aktywności seksualnej (stąd rekomendowany wiek szczepienia to 11–12 rok życia). Większość dorosłych po ukończeniu 25. roku życia miała już kontakt z wirusem HPV, więc szczepienie w ich przypadku przynosi niewielkie korzyści.

Jak zapobiegać zakażeniu wirusem HPV?

Szczepienia przeciw HPV to nie jedyny element profilaktyki kłykcin kończystych. Jej podstawą jest edukacja seksualna, a konkretnie – informowanie młodych ludzi o chorobach przenoszonych drogą płciową. Znajomość mechanizmów zakażenia pozwala zachować należytą ostrożność już w czasie inicjacji seksualnej, a zrozumienie powagi możliwych skutków choroby motywuje do dokonywania mądrych wyborów w intymnej sferze życia.

Oczywiście najskuteczniejszą (choć nie w 100% skuteczną) metodą zapobiegania zakażeniu HPV jest wstrzemięźliwość seksualna, na którą jednak decyduje się niewiele osób. Nie ma zresztą takiej konieczności. Zwykle wystarczy ograniczyć liczbę partnerów seksualnych – infekcje rzadko zdarzają się w stałych związkach, w których partnerzy są sobie wierni. 

Innym rozwiązaniem jest stosowanie prezerwatyw podczas zbliżeń płciowych. Nie dają wprawdzie pełnego zabezpieczenia przed wirusem (może on zainfekować miejsca, które nie są odizolowane lateksem, np. pachwiny), ale zmniejszają prawdopodobieństwo zakażenia – nie tylko zresztą HPV, ale i większością chorób przenoszonych drogą płciową.

Nie trzeba dodawać, że przed wirusem HPV i zachorowaniem na kłykciny kończyste chroni przestrzeganie podstawowych zasad higieny, od mycia rąk (nie tylko po, ale i przed skorzystaniem z toalety), po rozważne współużytkowanie różnych przedmiotów (naczyń, sanitariatów itp.), zwłaszcza w miejscach publicznych takich jak stołówka czy sauna.